Diş Kliniğinde Röntgen Arşivleme: PACS ve DICOM

PACS nedir sorusunun kısa cevabı şudur: tıbbi görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan sistemlerin genel adıdır. Açılımı Picture Archiving and Communication System'dir; Türkçede görüntü arşivleme ve iletişim sistemi denir. DICOM ise bu görüntülerin ve görüntüyle ilgili bilgilerin nasıl biçimlendirileceğini ve cihazlar arasında nasıl paylaşılacağını tanımlayan uluslararası standarttır. Kısacası PACS arşivin kendisi, DICOM ise arşivin konuştuğu ortak dildir.

Hastane radyolojisinde PACS büyük bir altyapıdır. Diş kliniğinde ise soru daha yalındır: periapikal, panoramik ya da tomografi görüntüsü doğru hastanın dosyasına, kaybolmadan ve güvenle nasıl ulaşır? Bu yazıda kavramları sadeleştiriyor, klinik ölçeğinde röntgen arşivlemenin pratik adımlarını anlatıyoruz.

PACS nedir? DICOM nedir?

Sağlık Bakanlığı'nın Dijital Hastane sözlüğü PACS'ı, görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yönetim sistemlerinin genel adı olarak tanımlar. Hastanelerde PACS, radyoloji bilgi sistemiyle (RIS) birlikte çalışır; istemi yapan hekim görüntüye ve rapora kendi bilgisayarından ulaşır, film ve kağıt arşivine gerek kalmaz.

DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), tıbbi görüntüler ve ilgili bilgiler için uluslararası standarttır. İlk kez 1993'te yayımlandı ve ISO tarafından ISO 12052 olarak tanınır. Bir DICOM dosyası yalnızca görüntüden ibaret değildir: dosyanın içinde hastanın adı ve hasta numarası, çekim tarihi ve cihaz türü gibi bilgiler de taşınır. Standart diş görüntülerini de ayrı kodlarla tanır; ağız içi röntgen "IO", panoramik röntgen "PX" koduyla işaretlenir.

Bu yüzden bir DICOM dosyası, içindeki görüntü kadar hassas bir hasta kaydıdır. Bazı sistemlerde görüntüleme cihazı, planlanmış çekimlerin listesini (DICOM iş listesi, "modality worklist") bilgi sisteminden sorgular; çekimi yapan kişi hastayı listeden seçer ve hasta bilgisi görüntüye elle yazılmaz. Elle yazılan her ad, yanlış eşleşme için bir fırsattır.

Diş kliniğinin PACS'a ihtiyacı var mı?

Tek şubeli bir muayenehane için hastane ölçeğinde bir PACS çoğu zaman gerekmez; cihaz yazılımı ile klinik yazılımı arasında güvenilir bir aktarım işi görür. Durum, birden çok şubenin aynı arşive eriştiği, KIBT gibi büyük hacimli görüntülerin sık üretildiği ya da görüntülerin başka kurumlarla paylaşıldığı yapılarda değişir. Mevzuat da burada bir sınır çizer: kendi hastaları dışındaki hastalara radyoloji hizmeti vermek isteyen kuruluşun ağız, diş ve çene radyolojisi uzmanı çalıştırması zorunludur. Karar verirken üç soruya bakın: Kaç cihazdan, hangi biçimde görüntü çıkıyor? Görüntülere kaç şubeden erişilmesi gerekiyor? Görüntüler klinik dışına ne sıklıkla gönderiliyor?

Diş kliniğinde görüntü türleri: periapikal, panoramik, sefalometrik, CBCT

Diş hekimliğinde kullanılan görüntüler çekim yöntemine, gösterdiği alana ve dosya boyutuna göre ayrışır. Mevzuat da bu ayrımı yapar: Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, periapikal veya panoramik röntgen cihazlarının bulunduğu birime "dental radyoloji birimi", buna ek olarak dental konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT; İngilizce cone beam CT, kısaca CBCT) cihazı bulunana "dental radyoloji ünitesi" der. Aynı yönetmeliğe göre röntgen cihazları için Nükleer Düzenleme Kurumu'ndan lisans alınması zorunludur.

Görüntü türü	Ne gösterir?	Çekim	Arşiv açısından
Periapikal	Bir ya da birkaç dişi, kökleri ve çevresindeki kemikle birlikte	Ağız içi (sensör, fosfor plak ya da film)	Tek kare, küçük dosya; hangi dişe ait olduğu mutlaka kaydedilmeli
Bitewing (ısırtma)	Üst ve alt arka dişlerin taç kısımlarını aynı karede	Ağız içi	Genellikle sağ ve sol için ayrı kareler
Panoramik	İki çeneyi ve tüm dişleri tek geniş görüntüde	Ağız dışı	Tek kare, ağız içi görüntülere göre daha büyük dosya
Sefalometrik	Kafa ve yüz iskeletinin yandan ya da önden görüntüsü	Ağız dışı	Ortodontik planlamada kullanılır; tedavi boyunca çekilenler tarih sırasıyla tutulmalı
KIBT (CBCT)	Çene ve dişlerin üç boyutlu hacmi	Ağız dışı, döner çekim	Çok sayıda kesitten oluşan dizi; en büyük dosyalar, sıklıkla DICOM olarak dışa aktarılır

Dosya biçimi cihaza ve yazılıma göre değişir. Bazı sistemler görüntüyü DICOM olarak saklar ya da dışa aktarır, bazıları JPEG, PNG veya TIFF gibi genel biçimler kullanır. Genel görüntü biçimleri hasta bilgisini standart bir alan olarak taşımaz; eşleştirme dosya adına ya da klasör düzenine kalır. Arşiv düzeninizi kurmadan önce cihazlarınızın hangi biçimde çıktı verdiğini listeleyin.

Röntgen arşivleme: klasör ve USB'den hasta dosyasına

Birçok klinikte röntgen, çekildiği bilgisayarın bir klasöründe kalır. Hekim görüntüyü görmek için o bilgisayara gider ya da dosya USB belleğe kopyalanıp başka bir ekrana taşınır; hasta dosyasına yüklenmesi birinin hatırlamasına bağlıdır. Bu düzen sakin bir günde işler, yoğun bir günde ise sorun üretir.

Yanlış hastaya kayıt ve kayıp görüntü

• Yanlış hastaya kayıt: Aynı soyadlı iki hasta, benzer dosya adları ya da aceleyle seçilen bir klasör, görüntünün başka birinin dosyasına düşmesine yol açar. Karar yanlış görüntüye dayanırsa hata klinik bir soruna dönüşebilir.
• Kayıp görüntü: Yüklenmeyi bekleyen dosya bilgisayar değişiminde, disk arızasında ya da klasör temizliğinde kaybolur. Çekimi tekrarlamak hasta için ek radyasyon, klinik için zaman kaybı demektir.
• Kontrolsüz kopyalar: USB bellekte ya da mesajlaşma uygulamasında dolaşan her kopya, özel nitelikli sağlık verisinin denetimsiz bir örneğidir.

Cihazdan otomatik aktarım

Çözüm, görüntünün elle taşınmadan ve doğru hastayla eşleşmiş olarak kliniğin yazılımına ulaşmasıdır. Hastanelerde bu işi PACS ve DICOM iş listesi üstlenir; diş kliniği ölçeğinde ise cihaz ile hasta dosyası arasına kurulan bir köprü aynı ihtiyacı karşılar.

Oravity'deki karşılığı OraSync'tir: görüntüleme cihazlarınızdan çıkan röntgenleri OraSync köprüsü otomatik yakalar ve doğru hastanın dosyasına aktarır. Böylece elle dosya taşıma, yanlış hastaya kayıt ve kayıp görüntü derdi biter. Kurulumdan önce kliniğinizdeki cihazların ve dosya biçimlerinin listesini ekibimizle paylaşarak uyumluluğu birlikte netleştirin.

Görüntüleri tedavi planı ve diş şemasıyla ilişkilendirmek

Arşivdeki bir görüntünün değeri, doğru bağlamla bulunabilmesine bağlıdır. Yönetmelik de hastaların teşhis ve tedavi bilgilerinin ve varsa röntgen kayıtlarının diş numaralarıyla birlikte ayrıntılı olarak kaydedilmesini ister (madde 22). Pratikte bu, üç alışkanlık demektir:

• Diş numarasını yazın: Ağız içi görüntülere tarih, görüntü türü ve ilgili diş numarasını ekleyin (ör. 36, periapikal). Panoramik gibi tüm ağzı gösteren görüntülerde tarih ve tür yeterlidir.
• Görüntüyü nedenine bağlayın: Görüntüyü, çekilmesine yol açan muayene ya da tedavi adımıyla birlikte kaydedin. Bir kanal tedavisinin öncesi, arası ve sonrası aynı dişin altında tarih sırasıyla dursun.
• Karşılaştırmayı kolaylaştırın: Aynı dişin farklı tarihlerdeki görüntülerini yan yana açabilmek, takip muayenelerini hızlandırır.

Oravity'de diş şeması ve tedavi planı, interaktif odontogram üzerinden Muayene ve Tedavi modülünde oluşturulur; OraSync'in aktardığı röntgenler de aynı hastanın dosyasında yer alır.

Yedekleme, saklama ve KVKK

Röntgen, KVKK kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayılan sağlık verisidir ve işlenmesinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun belirlediği yeterli önlemlerin alınması gerekir. Kurul'un 31.01.2018 tarihli ve 2018/10 sayılı kararı arşiv için somut işaretler verir: verilerin kriptografik yöntemlerle saklanması, anahtarların güvenli ve farklı ortamlarda tutulması, veriler üzerindeki işlemlerin loglanması; taşınabilir bellekle aktarım gerekiyorsa şifreleme, e-postayla gönderim gerekiyorsa şifreli kurumsal e-posta ya da KEP kullanılması.

Özel sağlık kuruluşları yönetmeliği ayrıca hasta verilerinin elektronik ortamda kaydedilmesini ve kayıt ile arşivleme için Bakanlığın kayıt tescil sisteminde kayıtlı bir sağlık bilgi yönetim sistemi kullanılmasını şart koşar (madde 22). Günlük uygulamada şu beş adım işinizi görür:

• Tek kopyaya güvenmeyin: Görüntülerin en az bir kopyası klinik dışındaki güvenli bir konumda dursun; yedekler şifreli olsun.
• Geri yüklemeyi deneyin: Önemli olan yedeğin varlığı değil, geri yüklenebilmesidir. Bunu düzenli aralıklarla test edin.
• Erişimi role bağlayın: Görüntüleri yalnızca ilgili hekim ve yetkili personel görsün; kimin neye eriştiği kayıt altında olsun.
• Paylaşımı kayda bağlayın: Hasta ya da başka bir hekim görüntü istediğinde dosyayı şifreli bir bağlantıyla ya da şifrelenmiş bir bellekle gönderin; kime, ne zaman, hangi görüntünün gittiğini not edin.
• Saklama süresini belirleyin: Sağlık kayıtlarının saklama süreleri mevzuatla belirlenir. Kliniğinize uygulanan süreyi hukuk danışmanınızla netleştirin, silme ve imha adımlarını buna göre planlayın.

Bulut tabanlı bir sistemde yedekleme ve altyapı güvenliği yükünün bir kısmı sağlayıcıya geçer; iki modeli bulutta veri güvenliği açısından karşılaştırdığımız yazıya göz atabilirsiniz. Klinik genelindeki yükümlülükler için de hasta verisi güvenliği ve KVKK uyumu yazımıza bakabilirsiniz.

Sık sorulan sorular

PACS açılımı nedir?

PACS, Picture Archiving and Communication System ifadesinin kısaltmasıdır; Türkçede görüntü arşivleme ve iletişim sistemi denir. Tıbbi görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan sistemleri anlatır.

PACS sistemi nasıl çalışır?

Görüntüleme cihazı çekilen görüntüyü DICOM biçiminde PACS'a gönderir. PACS görüntüyü hasta ve çekim bilgileriyle arşivler; yetkili kullanıcılar görüntüleyici yazılımla sorgulayıp açar. Hastanelerde PACS, radyoloji bilgi sistemiyle (RIS) birlikte çalışır.

DICOM nedir?

DICOM, tıbbi görüntüler ve ilgili bilgiler için uluslararası standarttır (ISO 12052). Görüntünün biçimini ve cihazlar ile sistemler arasındaki iletişimi tanımlar; dosya, görüntünün yanında hasta ve çekim bilgilerini de taşır.

Panoramik röntgen nedir?

Ağız dışından yapılan tek çekimle iki çeneyi ve tüm dişleri geniş bir görüntüde gösteren röntgendir. Dişlerin ve çevre yapıların genel durumunu tek karede görmeyi sağlar; tek bir dişin daha ayrıntılı görüntüsü genellikle periapikal gibi ağız içi çekimlerle elde edilir.

DICOM dosyası nasıl açılır?

DICOM görüntüleyici (viewer) adı verilen yazılımlarla açılır; görüntüleme cihazınızın yazılımı da genellikle DICOM dosyalarını okuyabilir. Dosya hasta bilgisi taşıdığı için paylaşırken şifreleme ve KVKK kurallarına dikkat edin.

Röntgenleri OraSync ile elle taşımadan doğru hastanın dosyasına almak ve arşivinizi AES-256 şifreli saklama ile firma bazında dosya izolasyonuyla korumak için Güvenlik ve KVKK sayfasını inceleyebilir, kendi cihazlarınızla birlikte görmek için demo talep edebilirsiniz.