Diş Hekimliğinde Onam Formları ve Anamnez Formu

Diş hekimi onam formu, yapılacak tedavinin ne olduğu, riskleri ve alternatifleri hastaya anlatıldıktan sonra hastanın bu bilgilendirmeye dayanarak verdiği rızayı yazıya geçiren belgedir. Özel ağız ve diş sağlığı kuruluşlarında tüm müdahaleler için rıza formu alınması yönetmelikle zorunludur. Anamnez formu ise hastanın sistemik hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve alerjileri gibi sağlık geçmişini tedaviden önce kayda geçirir.

Bu yazıda onam ve anamnez formlarının hangi bölümlerden oluştuğunu, TDB'nin örnek formunu, onamın KVKK açık rızasından farkını ve formları dijital ortamda nasıl saklayabileceğinizi anlatıyoruz. Not: İçerik bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki tavsiye değildir; kliniğinizde kullanacağınız form metinlerini TDB, bağlı olduğunuz diş hekimleri odası ve bir hukuk danışmanıyla birlikte hazırlayın.

Onam formu nedir? Bilgilendirilmiş ve aydınlatılmış onam

Hasta Hakları Yönetmeliği'ne göre tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir ve rıza alınırken hastanın müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında aydınlatılması esastır. Uygulamada "bilgilendirilmiş onam" ve "aydınlatılmış onam" aynı şeyi anlatır: önce bilgi verilir, rıza bu bilgiye dayanır.

Yönetmelik bilgilendirmenin nasıl yapılacağını da tarif eder. Hasta, müdahaleyi gerçekleştirecek sağlık meslek mensubu tarafından sözlü olarak, anlayabileceği sadelikte bilgilendirilir. Acil durumlar dışında bilgilendirme hastaya makul süre tanınarak, uygun ortamda ve mahremiyet korunarak yapılır. Yönetmeliğin 15. maddesine göre hastaya şu konularda bilgi verilir:

• Hastalığın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği
• Müdahalenin kim tarafından, nerede, nasıl yapılacağı ve tahmini süresi
• Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ile bunların fayda ve riskleri
• Muhtemel komplikasyonlar
• Tedaviyi reddetmenin muhtemel fayda ve riskleri
• Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri
• Sağlık için kritik yaşam tarzı önerileri ve gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşılacağı

Formun kendisi için de yönetmeliğin rıza formu maddesi net kurallar koyar. Rıza formu bu bilgileri içerecek şekilde hazırlanır; formdaki bilgiler hastaya sözlü olarak aktarılır ve form iki nüsha imzalanır. Bir nüsha hasta dosyasına konur, diğeri hastaya veya kanuni temsilcisine verilir. Form, bilgilendirmeyi yapan ve müdahaleyi gerçekleştirecek sağlık meslek mensubu tarafından da imzalanır ve arşiv mevzuatına uygun saklanır.

TDB'nin genel onam formu açıklaması da aynı noktanın altını çizer: aydınlatma yapılmadan hastanın imzasının alınması gerçek bir onam olarak kabul edilmeyebilir. Yani imza tek başına yeterli değildir; onamın özü, imzadan önce yapılan bilgilendirmedir.

Diş hekimliğinde hangi işlemler için onam alınır?

2022 tarihli Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, muayenehane, poliklinik, merkez ve hastanelerde yapılacak tüm müdahaleler için ilgili mevzuata uygun rıza formu alınmasını zorunlu tutar. TDB'nin genel onam formu ile odaların yayımladığı işlem bazlı formlar iki katmanlı bir yapı öneriyor: kabulde alınan genel onam ve riskleri farklı işlemler için ayrıca alınan onamlar.

Genel onam

Genel onam, hastanın kliniğe ilk başvurusunda muayene, değerlendirme, tetkik ve rutin işlemler için alınır. TDB'nin örnek formu, hastanın sistemik hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve genel sağlık durumu hakkında hekimini bilgilendirmesi gerektiğini ve beyan etmediği bilgiden doğan sorumluluğun kendisine ait olduğunu belirtir. Bu yüzden genel onam ile anamnez formu birbirini tamamlar.

İşlem bazlı onamlar: çekim, kanal, implant, ortodonti, detertraj, estetik

Riskleri ve alternatifleri birbirinden farklı işlemler için ayrı form kullanmak, 15. maddedeki bilgileri o işleme özgü hale getirmenin en pratik yoludur. Diş hekimleri odalarının yayımladığı setlerde diş çekimi ve gömülü diş, dental implant, kanal tedavisi, diş taşı temizliği (detertraj) gibi periodontal işlemler, sabit ve hareketli protezler, ortodonti, çocuk hastalar, beyazlatma ve restorasyonlar gibi estetik işlemler için ayrı formlar yer alıyor. Çocuk hastalarda rıza veli veya vasiden alınır; yönetmelik yine de çocuğun anlayabildiği ölçüde bilgilendirilip sürece katılmasını ister.

Klinikte onamla birlikte kullanılan belgeleri ve dayanaklarını şöyle özetleyebiliriz:

Belge	Ne zaman?	Dayanak
Genel onam formu	İlk başvuruda	Ağız ve diş sağlığı yönetmeliği (md. 23); Hasta Hakları Yönetmeliği
İşlem bazlı onam formu	Riskleri farklı her işlemden önce	Hasta Hakları Yönetmeliği (md. 15 ve 26)
Tedaviyi reddetme beyanı	Hasta önerilen tedaviyi reddettiğinde	Hasta Hakları Yönetmeliği (md. 25): sonuçlar anlatılır, yazılı belge alınır
Bilgilendirilecek kişi beyanı	Hasta kendisi yerine başkasının bilgilendirilmesini istediğinde	Hasta Hakları Yönetmeliği (md. 18): talep imzalı ve yazılı kaydedilir
KVKK aydınlatma metni	Kişisel veri toplanırken	6698 sayılı KVKK (md. 10)
Anamnez formu	İlk muayenede; kontrollerde güncellenir	Klinik kayıt; sağlık turizmi sertifikasyonunda standart form aranır

TDB ve diş hekimleri odalarının onam formları

TDB, internet sitesinin mevzuat bölümünde "Onam Formları" başlığı altında bir genel onam formu örneği ile yetişkin ve çocuk hastalar için bilgilendirme broşürleri yayımlıyor. TDB, bu örneğin yalnızca örnek olması için hazırlandığını belirtir: hekim, hastaya gerekli bilgiyi verdikten sonra bu örnekten yararlanarak kendi onam belgesini hazırlayabilir. Tedavinin özellikli olduğu ya da hastanın kişisel durumu nedeniyle ek risk bulunduğu hallerde bunun hastayla paylaşılması ve forma ayrıca yazılması gerekir.

İşlem bazlı formlar için bağlı olduğunuz diş hekimleri odasının internet sitesine bakın; birçok oda anabilim dallarına göre hazırlanmış setleri PDF olarak paylaşıyor. Bu formları kliniğinize uyarlarken hastanın kimliği, işlemin adı ve ilgili diş, bilgilendirmeyi yapan hekimin adı, tarih ile hasta (veya kanuni temsilcisi) ve hekim imzası alanlarının eksiksiz olduğunu kontrol edin. Sağlık Bakanlığı'nın sağlık turizmi sertifikasyon kriterleri de onam formlarında onam tarihi ile bilgi veren ve hastanın imzalarına yer verilmesini arıyor.

Anamnez formu: hastaya sorulması gerekenler

Anamnez, hastanın sağlık öyküsünün tedaviden önce sistemli biçimde alınmasıdır. Diş hekimliğinde amacı, tedavi planını ve ilaç seçimini etkileyebilecek bilgileri baştan görmektir. Form, hekimin hastayla yaptığı görüşmenin yerini almaz; görüşmeyi yapılandırır ve kayda geçirir.

Sistemik hastalıklar, ilaçlar, alerjiler

Anamnezin çekirdeğini üç başlık oluşturur: sistemik hastalıklar (kalp-damar hastalıkları, tansiyon, diyabet ve kanama bozuklukları gibi), düzenli kullanılan ilaçlar ve bilinen alerjiler. Sağlık Bakanlığı'nın sağlık turizmi sertifikasyon kriterleri de standart anamnez formlarında aile tıbbi geçmişi, geçirilmiş operasyonlar ve sonrasındaki komplikasyonlar ile ilaç veya gıda alerjisi için ayrı alanlar bulunmasını istiyor. Bu kriter yurt dışı hastalara hizmet veren tesisler için yazılmış olsa da her klinik için kullanışlı bir kontrol listesidir.

Anamnez formu örneği (alan listesi)

Aşağıdaki tablo bir diş hekimliği anamnez formunda sık yer alan bölümleri özetler. Hangi soruların sorulacağına ve cevapların tedaviyi nasıl etkileyeceğine her vakada hekim karar verir.

Bölüm	Örnek alanlar
Kimlik ve iletişim	Ad soyad, doğum tarihi, T.C. kimlik numarası, telefon, acil durumda ulaşılacak kişi
Başvuru nedeni	Şikayet, ne zamandır sürdüğü, ağrı veya hassasiyet
Genel sağlık	Kalp-damar hastalıkları, tansiyon, diyabet, kanama ve pıhtılaşma sorunları, bulaşıcı hastalıklar, geçirilmiş operasyonlar ve komplikasyonlar
İlaçlar	Düzenli kullanılan ilaçlar ve dozları, kan sulandırıcılar, son dönemde kullanılan ilaçlar
Alerjiler	İlaç (antibiyotik, lokal anestezik gibi), lateks ve gıda alerjileri
Özel durumlar	Gebelik veya emzirme, sigara ve alkol kullanımı
Diş hekimliği geçmişi	Önceki tedaviler, anesteziye verilen tepkiler, tedavi kaygısı
Aile öyküsü	Ailede bilinen önemli hastalıklar
Beyan ve imza	Bilgilerin doğruluğuna dair beyan, tarih, hasta ve hekim imzası

Anamnez tek seferlik bir iş değildir; ilaçlar ve sağlık durumu zamanla değişir. Her kontrolde "son ziyaretten bu yana değişen bir şey var mı?" sorusunu sormak ve cevabı tarihiyle kaydetmek dosyayı güncel tutar. Hastanın kabul ettiği işlemleri ve bedelini netleştiren onaylı tedavi planı da onam formlarındaki işlem listesiyle tutarlı olmalıdır.

Onam, KVKK açık rıza ve aydınlatma metni: farkları

Üç belge sık karıştırılır, çünkü üçü de hastanın imzasını içerebilir. Ama farklı sorulara cevap verirler: onam "bu tedaviyi kabul ediyor musunuz?", aydınlatma metni "verileriniz nasıl işleniyor?", açık rıza ise "verinizin şu amaçla işlenmesine izin veriyor musunuz?" sorusunun karşılığıdır.

	Tıbbi onam (rıza formu)	KVKK aydınlatma metni	KVKK açık rıza
Amaç	Tıbbi müdahaleye bilgilendirilmiş rıza	Hastayı verilerinin işlenmesi hakkında bilgilendirmek	Belirli bir veri işleme faaliyetine izin almak
Dayanak	Hasta Hakları Yönetmeliği; ağız ve diş sağlığı yönetmeliği (md. 23)	KVKK md. 10	KVKK md. 6 (sağlık verisi için)
Ne zaman?	Müdahaleden önce	Kişisel veri toplanırken	Başka bir işleme şartı yoksa, işlemeden önce
Kim imzalar?	Hasta (veya kanuni temsilcisi) ve hekim	Rıza değil bilgilendirmedir; yapıldığının ispatı önemlidir	İlgili kişi

Kritik nokta şu: KVKK sağlık verisini özel nitelikli kişisel veri sayar. Ancak 6. madde, bu verinin sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi amacıyla işlenmesini, açık rızadan ayrı bir işleme şartı olarak düzenler. Bu yüzden tedavi için alınan tıbbi onam ile KVKK açık rızası aynı belge değildir; biri diğerinin yerine geçmez ve aydınlatma yükümlülüğü veri toplanırken ayrıca yerine getirilir. Hangi işleme faaliyetinde hangi hukuki sebebe dayanacağınızı hukuk danışmanınızla netleştirin; konunun ayrıntıları için aydınlatma ve açık rıza yazımıza bakabilirsiniz.

Onam formlarını saklamak ve dijitalleştirmek

Saklama konusunda iki yönetmelik belirleyicidir. Hasta Hakları Yönetmeliği rıza formlarının arşiv mevzuatına uygun muhafaza edilmesini ister. Ağız ve diş sağlığı yönetmeliği ise hasta verilerinin elektronik ortamda, Bakanlığın kayıt tescil sisteminde kayıtlı bir sağlık bilgi yönetim sistemiyle kaydedilip arşivlenmesini zorunlu tutar. Aynı yönetmeliğin 22. maddesine göre:

• Elektronik imzayla imzalanmış tıbbi kayıtlar resmi kayıt sayılır ve mevzuata göre yedeklenip arşivlenir.
• Kayıtların silinmesini, değiştirilmesini ve gizliliğin ihlalini önleyecek idari ve teknik tedbirler alınır; bundan mesul müdür sorumludur.
• Elektronik veriler güvenli bir sistemle düzenli olarak yedeklenir; dosyada bulundurulması zorunlu evraklar ayrıca saklanır.
• Faaliyeti sona eren kuruluş, kayıtlarını arşiv mevzuatındaki süre boyunca saklanmak üzere il sağlık müdürlüğüne devreder.

Bu yönetmelikler belirli bir yıl sayısı vermez, süreyi arşiv mevzuatına bırakır. Kliniğinize uygulanacak saklama süresini il sağlık müdürlüğünüzden ve hukuk danışmanınızdan teyit edin. Islak imzalı bir formu taramak erişimi kolaylaştırır; ancak taranmış kopyanın aslının yerine geçip geçmeyeceği ayrı bir hukuki sorudur ve "dosyada bulundurulması zorunlu evraklar ayrıca saklanır" hükmü göz önünde tutulmalıdır.

Dijital tarafta üç pratik adım işinizi kolaylaştırır:

• Şablonları sürümleyin: Onam formunun hangi sürümünün hangi tarihte kullanıldığı bilinmeli. Oravity'nin form ve prosedür yönetimi modülünde form ve prosedür belgelerini oluşturur, revizyonları kayda geçirir, onay akışıyla yönetici onayına sunar ve personele okuması için atarsınız.
• Erişimi sınırlayın: Hasta Hakları Yönetmeliği'ne göre hasta kayıtlarını yalnızca tedaviyle doğrudan ilgili olanlar görebilir. Oravity'de hasta dosyaları ve hassas veriler AES-256 ile şifreli saklanır, dosya erişimleri firma bazında izole edilir; ayrıntılar için KVKK ve güvenlik sayfasına bakabilirsiniz.
• Formu tedaviyle eşleştirin: Her onamın hangi işleme, hangi dişe ve hangi tarihe ait olduğu hasta kaydından izlenebilmeli.

Sık sorulan sorular

Anamnez formu ne demek?

Hastanın sağlık öyküsünü (sistemik hastalıklar, kullandığı ilaçlar, alerjiler, geçirilmiş operasyonlar gibi) tedaviden önce yazılı olarak toplayan formdur. Hekimin hastayla yaptığı görüşmeyi yapılandırır ve hasta kaydının parçası olur.

Anamnez alırken ne sorulur?

Başvuru nedeni ve şikayet, sistemik hastalıklar, düzenli kullanılan ilaçlar, ilaç ve diğer alerjiler, geçirilmiş operasyonlar ve komplikasyonlar, gebelik gibi özel durumlar ve önceki diş tedavileri sorulur. Sağlık turizmi sertifikasyon kriterleri aile tıbbi geçmişi için de ayrı alan istiyor.

Anamneze ne yazılır?

Hastanın beyanları tarihiyle birlikte kaydedilir: hastalıklar, ilaç adları ve dozları, alerjinin neye karşı olduğu ve nasıl bir tepki verdiği gibi. Beyanın hastaya ait olduğunu gösteren imza ve sonraki kontrollerdeki güncellemeler de kayda eklenir.

Hastadan anamnez nasıl alınır?

Hasta formu tek başına ya da hekimle birlikte doldurur; hekim cevapları hastayla gözden geçirir, belirsiz noktaları sorar ve kaydı tamamlar. Anamnez her kontrolde "değişen bir şey var mı?" sorusuyla güncellenir.

TDB onam formları nereden indirilir?

TDB'nin internet sitesinde, mevzuat bölümündeki "Onam Formları" kategorisinde genel onam formu örneği ve hasta bilgilendirme broşürleri PDF olarak yer alıyor. İşlem bazlı formlar için bağlı olduğunuz diş hekimleri odasının sitesine bakabilirsiniz.

Onam formu ile KVKK açık rızası aynı şey mi?

Hayır. Onam, tıbbi müdahaleye verilen bilgilendirilmiş rızadır ve Hasta Hakları Yönetmeliği'ne dayanır. KVKK açık rızası ise kişisel verinin belirli bir amaçla işlenmesine verilen izindir; tedavi amaçlı sağlık verisi işlemede KVKK açık rıza dışında ayrı bir şart da öngörür. Aydınlatma metni ise ayrıca verilir.

Anamnezi muayene bulguları, ICD tanıları ve tedavi adımlarıyla aynı hasta kaydında tutmak için anamnez ve muayene kaydı akışını inceleyebilir ya da kliniğinize uygun kurguyu konuşmak için demo talep edebilirsiniz.